@平昌人 特别提醒！严禁违规“冲顶限额”使用职工门诊统筹基金和报销门诊慢特病待遇

心心心

巴中市医疗保障局

关于严禁违规“冲顶限额”使用职工门诊统筹基金和报销门诊慢特病待遇的特别提醒

全市各定点医药机构，广大参保人员：

近年来，通过大数据分析发现，每到年底个别定点医药机构出现参保人员集中刷卡违规突击使用门诊统筹基金和报销门诊慢特病待遇现象，为进一步规范定点医药机构及参保人员依法合规诚信使用医保基金行为，现就相关事宜提醒如下：

一、定点医药机构注意事项

（一）不得以“统筹基金清零”“门诊慢特病待遇清零”等诱导、协助参保人员冲顶门诊统筹（门诊慢特病待遇）年度限额违规集中刷卡；

（二）不得收集、滞留参保人员医疗保障凭证进行空刷、盗刷欺诈骗保；

（三）“卖药必扫码”，不得诱导或协助参保人购药后进行倒卖“回流药”骗保；不得通过非法渠道采购“回流药”二次销售；

（四）不得为参保人利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（五）不得违反诊疗规范和医保政策规定分解处方、超量开药、超限制开药、超药品使用说明书法定适应症开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（六）不得将食品、保健品、生活日用品、化妆品等非药品以及非医保药品串换为医保药品骗保，不得将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（七）不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（八）不得通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保；

（九）不得通过互联网，借助人工智能自动生成虚假药品处方骗保；

（十）不得违反《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医疗保障局办公室关于规范医保药品外配处方管理的通知》（医保办函〔2024〕86号）和《巴中市医疗保障定点医药机构服务协议》规定和约定的条款。

二、参保人员注意事项

（一）不得为“清空”“冲顶”门诊慢特病和门诊统筹基金年度额度违规集中刷卡购药，“买药必验码”；

（二）不得虚构医药服务项目，开具虚假发票或虚开发票金额申请纳入医保报销；

（三）不得将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（四）不得利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

（五）不得使用医保卡购买食品、生活日用品、保健品等非药品以及非医保药品；

（六）不得违反《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医疗保障局办公室关于规范医保药品外配处方管理的通知》（医保办函〔2024〕86号）相关规定。

门诊慢特病待遇和职工门诊统筹基金年度报销限额，是参保人在一个自然年度内，因患病在门诊就医购药按规定应由医保统筹基金报销的最高支付限额，而不是每个人必须要达到的报销标准。医保基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康可持续发展，各定点医药机构和广大参保人员要切实增强法律意识，自觉遵守关于医保基金管理使用的各项规定，共同维护好医保基金安全。

敬请广大参保人、全市各定点医药机构共同监督遵守，努力营造诚信公平的就医购药环境。若发现上述违法违规现象，请立即向医保部门举报投诉，医保部门将依法严肃查处。

举报投诉电话：
巴中市医保局   0827-5266053
巴州区医保局   0827-5279105
恩阳区医保局   0827-3369188
南江县医保局   0827-8232273
通江县医保局   0827-7224065
平昌县医保局   0827-6267029

巴中市医疗保障局

2025年11月15日